Konsep Dasar Rekam Medis Informasi Kesehatan

KONSEP DASAR RMIK

By. LINA UMBORO SETYOWATI, SKM / WIDODO,SKM

DEFINISI REKAM MEDIS :

1.    MENURUT HUFFMAN EK, 1992

Rekam Medis adalah Rekaman atau catatan mengenai siapa, apa. mengapa, bilamana, dan bagaimana pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masa perawatan yang memuat pengetahuan mengenai pasien dan pelayanan yang diperolehnya serta memuat informasi yang cukup untuk mengidentifikasi pasien, membenarkan diagnosis dan pengobatan serta merekam hasilnya.

2.    MENURUT Permenkes No. 749a/ Menkes/Per/XII/1989

Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen mengenai identitas pasien, hasil pemeriksaan , pengobatan, tindakan dan pelayanan lainnya yang diterima pasien pada sarana kesehatan, baik rawat jalan maupun rawat inap.

3.    MENURUT GEMALA HATTA

Rekam medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleh para praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatn kepada pasien

4.    MENURUT WATER DA MURPHY

Kompendium (ikhtisar) yang berisi informasi tentang pasien selama perawatan atau selama pemeliharaan kesehatan

5.    SK Dirjen Yanmed No. 78 tahun 1991

Berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas, anamnesis, pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada seorang pasien selama dirawat di rumah sakit yang dilakukan di unit-unit rawat jalan termasuk unit gawat darurat dan unit rawat inap

6.    MENURUT IDI

Sebagai rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran aktivitas pelayanan yang diberikan oleh pemberi pelayanan medis/ kesehatan kepada seorang pasien.

Rekam medis/kesehatan meliputi : identitas lengkap pasien, catatan tentang penyakit (diagnosis, terapi, pengamatan perjalanan), catatan dari pihak ketiga, hasil pemeriksaan laboratorium, foto rontgen, pemeriksaan USG, dan lain-lain serta resume.

Rekam medis/kesehatan harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya paling lambat 48 jam setelah pasien pulang atau meninggal.

7.    MENURUT Permenkes No. 269/ 2008 :

Rekam Medis adalah Berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien pemeriksaan, pengobatan, tindakan & pelayanan lain yg telah diberikan  kepada pasien.

Catatan : Tulisan yg dibuat oleh Dr/Drg ttg segala tindakan yg dilakukan kepada pasien dlm rangka pemberian pelayanan kesehatan.

Dokumen : Catatan Dr/Drg dan / atau tenaga kesehatan tertentu, lap hasil pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan pengobatan harian dan semua rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar pencitraan dan rekaman elektro diagnostik.

Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya untuk memperoleh   pelayanan   kesehatan   yang   diperlukan   baik   secara   langsung   maupun tidak langsung kepada dokter atau dokter gigi dan atau tenaga kesehatan tertentu.

Tenaga     kesehatan     tertentu  adalah    tenaga    kesehatan     yang    ikut  memberikan pelayanan kesehatan secara langsung kepada pasien selain dokter dan dokter gigi. Tenaga kesehatan tertentu misalnya : apoteker, perawat, bidan, fisioterapis, asisten apoteker, pengatur gizi klinik, laboran, penata rontgen, penata elektromedik lainnya. Kegiatan pelayanan kesehatan tertentu tersebut dinamakan kegiatan penunjang medis sedangkan kegiatan pelayanan dokter dan dokter gigi adalah pelayanan medis.

 Identitas pasien meliputi :

Ø  identitas pribadi  : melekat pada pribadi pasien (nama, tgl lahir/umur, Jenis Kelamin, alamat, status perkawinan)

Ø identitas sosial pasien : menjelaskan tentang Sosial Ekonomi Budaya (agama, pendidikan, pekerjaan, orang tua, penanggung jwb pembayaran)

KEGUNAAN REKAM MEDIS

Permenkes no. 749a tahun 1989 menyebutkan bahwa Rekam Medis memiliki 5 ,manfaat yaitu:

1. Sebagai dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien.
2. Sebagai bahan pembuktian dalam perkara hukum
3. Bahan untuk kepentingan penelitian
4. Sebagai dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan dan
5. Sebagai bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan.

 Dalam kepustakaan dikatakan bahwa rekam medis memiliki 6 manfaat, yang untuk mudahnya disingkat sebagai ALFRED, yaitu:

1. Adminstratlve value: Rekam medis merupakan rekaman data adminitratif pelayanan kesehatan.
2. Legal value:  Rekam medis dapat.dijadikan bahan pembuktian di pengadilan,
3. Financial value: Rekam medis dapat dijadikan dasar untuk perincian biaya pelayanan kesehatan yang harus dibayar oleh pasien
4. Research value: Data Rekam Medis dapat dijadikan bahan untuk penelitian dalam lapangan kedokteran, keperawatan dan kesehatan. 
5. Education value: Data-data dalam Rekam Medis dapat bahan pengajaran dan pendidikan mahasiswa kedokteran, keperawatan serta tenaga kesehatan lainnya.
6. Documentation value: Rekam medis merupakan sarana untuk penyimpanan berbagai dokumen yang berkaitan dengan kesehatan pasien.

TUJUAN REKAM KESEHATAN

Tujuan kegunaan rekam medis menurut Hatta, 1985: Administratif, Legal (hukum), Finansial, Riset, Edukasi dan Dokumentasi à ALFRED

Dengan adanya kemajuan teknologi informasi kegunaan rekam kesehatan dapat dilihat dalam 2 kelompok besar (Dick, Steen dan Dermer , 1997):

1.    Berhubungan langsung dengan pelayanan pasien (primer).

2.    Yang berkaitan dengan lingkungan seputar pelayanan pasien namun tidak berhubungan langsung secara spesifik (sekunder).

TUJUAN PRIMER REKAM MEDIS/ KESEHATAN

1.    Bagi Pasien ☺   Mencatat jenis pelayanan yang telah diterima ☺   Bukti pelayanan ☺  Memungkinkan tenaga kesehatan dalam menilai dan menangani kondisi risiko ☺   Mengetahui biaya pelayanan

2.    Bagi Pihak Pemberi Pelayanan Kesehatan ☺   Membantu kelanjutan pelayanan (sarana komunikasi) ☺   Menggambarkan keadaan penyakit dan penyebab (sbg pendukung diagnostik kerja) ☺   Menunjang pengambilan keputusan tentang diagnostik dan pengobatan ☺   Menilai dan mengelola risiko perorangan pasien ☺   Memfasilitasi pelayanan sesuai dengan pedoman praktek klinis ☺   Mendokumentasikan faktor risiko pasien ☺   Menilai dan mencatat keinginan serta kepuasan pasien ☺   Menghasilkan rencana pelayanan ☺   Menetapkan sarana pencegahan atau promosi kesehatan ☺   Sarana pengingat para klinis ☺   Menunjang pelayanan pasien ☺   Mendokumentasikan pelayanan yang diberikan

3.    Bagi Manajemen Pelayanan Kesehatan ☺   Mendokumentasikan adanya kasus penyakit gabungan dan praktiknya ☺   Menganalisis kegawatan penyakit ☺   Merumuskan pedoman praktik penanganan risiko ☺   Memberikan corak dalam penggunaan pelayanan ☺   Dasar penelaahan dalam penggunaan sarana pelayanan (utilisasi) ☺   Melaksanakan kegiatan menjaga mutu

4.    Bagi Penunjang Pelayanan Kesehatan ☺   Alokasi sumber ☺   Menganalisis kecenderungan dan mengembangkan dugaan ☺   Menilai beban kerja ☺   Mengkomunikasikan informasi berbagai unit kerja

5.    Bagi Pembayaran dan Penggantian Biaya ☺   Mendokumentasikan unit pelayanan yang memungut biaya pemeriksaan ☺   Menetapkan biaya yang harus dibayar ☺   Mengajukan klaim asuransi ☺   Mempertimbangkan dan memutuskan klaim asuransi ☺  Dasar menetapkan ketidakmampuan dalam pembayaran (mis. Kompensasi pekerja) ☺   Menangani pengeluaran ☺   Melaporkan pengeluaran ☺   Menyelenggarakan analisis aktuarial (tafsiran pra penetapan asuransi).

TUJUAN SEKUNDER REKAM MEDIS/ KESEHATAN

1.    Edukasi ♥   Mendokumentasikan pengalaman profesional di bidang kesehatan ♥   Menyiapkan sesi pertemuan dan presentasi ♥   Bahan pengajaran

2.    Peraturan (regulasi) ♥   Bukti pengajuan perkara ke pengadilan (litigasi) ♥   Membantu pemasaran pengawasan (surveilance) ♥   Menilai kepatuhan sesuai standar pelayanan ♥   Sbgai dasar pemberian akreditasi bagi profesional dan rumah sakit ♥   Membandingkan organisasi yankes

3.    Riset ♥   mengembangkan produk baru ♥   melaksanakan riset klinis ♥   menilai teknologi ♥   studi keluaran pasien ♥   studi efektifitas serta analisis manfaat dan biaya pelayanan pasien ♥   mengembangkan registrasi dan basis/ pangkalan data (data base) ♥   menilai manfaat dan biaya sistem rekaman

4.    Pengambilan Keputusan ♥   Mengalokasikan sumber-sumber ♥   Melaksanakan rencana strategis ♥   Memonitor kesehatan masyarakat

5.    Industri ♥   Melaksanakan riset dan pengembangan ♥   Merencanakan strategi pemasaran

PENGGUNA REKAM MEDIS

Pengguna/ pemakai rekam kesehatan adalah pihak-pihak perorangan yang memasukkan, memverifikasi, mengkoreksi, menganalisis atau memperoleh informasi baik secara langsung ataupun melalui perantara.

1.    Pengguna Primer Rekam Kesehatan Perorangan :

a.    Para pemberi pelayanan (provider)

Adalah pihak-pihak yang memberikan pelayanan kesehatan langsung kepada pasien.

Terdiri dari individu atau pemberi jasa kesehatan perorangan yang meliputi tenaga dokter, profesi kesehatan pendukung lainnya dan tenaga klinis.

Profesi kesehatan pendukung termasuk asisten dokter, fisioterapis, terapis wicara, terapis pernapasan (respiratoris), okupasi terapis, tekniker radiologi dan teknisi laboratorium medis.

Profesi medis lainnya yang membantu pelayanan klinis termasuk ahli farmasi, tenaga social, ahli gizi, konsultan diet, psikolog, podiatris, dan khiropraktor.

b.    Para Penerima Pelayanan (konsumen).

    Adalah pasien dan keluarganya yang juga memerlukan informasi rekam kesehatan dirinya (perorangan/ individu pasien) untuk berbagai kepentingan.

2.    Pengguna sekunder

a.    Manager pelayanan dan penunjang pasien

Adalah pihak yang menggunakan rekam kesehatan perorangan secara sekunder serta tidak menangani perawatan pasien secara langsung.

-       Pimpinan instansi pelayanan kesehatan

-       Keuangan

-       Ketua komite untuk menjaga mutu

-       Profesional manajemen informasi kesehatan

-       Tenaga di unit pelayanan

b.    Pihak pengganti biaya perawatan

Kelompok ini akan menelaah sejauh apa diagnosis yang terkait dengan biaya perawatan

-       Instansi penanggung

-       Asuransi

c.  Pengguna rekam kesehatan sekunder lainnya adalah kantor pasien, pengacara, periset atau investigator klinis, wartawan kesehatan, pengambil kebijakan.

PERAN DAN KEDUDUKAN REKAM MEDIS DALAM YANKES

•          Bukti proses

–        Pelayanan kesehatan

–        Pelayanan medis

–        Pelayanan keperawatan

–        Pelayanan kebidanan

–        Pelayanan farmasi

•          Sebagai dasar penghitungan

–        Statistik

–        Jasa (finansial)

REKAM KESEHATAN ELEKTRONIK (RKE)

Adanya kemajuan zaman menuntut penggunaan RKE mengharuskan sarana pelayanan kesehatan penghasil data/ informasi senantiasa memperhatikan masukan yang diberikan oleh tenaga kesehatan. Fungsi utama rekam kesehatan elektonik (RKE) adalah untuk menyimpan data dan informasi pelayanan pasien.

Agar fungsi ini tercapai beragam metode dikembangkan secara efektif seperti melaksanakan ataupun mengembangkan sejumlah system, kebijakan dan proses pengumpulan termasuk penyimpanan secara mudah diakses disertai dengan keamanan yang baik.

Dengan menerapkan RKE secara penuh, berbagai fungsi tambahan lainnya dimungkinkan sehingga semakin menjadikannya sebagai alat interaksi dalam memecahkan masalah klinis dan pengambilan keputusan.

Kekuatan RKE :

-    Memungkinkan akses informasi secara cepat dan mudah

-  Memungkinkan adanya copy cadangan (duplikat) informasi yang dapat diambil bila yang asli hilang atau rusak

-   Memproses transaksi dalam jumlah besar dan sulit secara cepat

-   Memungkinkan siap mengakses secara cepat untuk beragam sumber professional

- Memungkinkan mengakses secara lebih canggih dan dapat melihat rancang yang sesuai dengan kehendak (customization)

Kelemahan RKE :

-       Kurang definsi yangjelas

-       Sulit memenuhi kebutuhan pengguna yang beragam

-       Kurang stansarisasi

-       Adanya potensi ancaman terhadap privasi dan sekuritas

-       Biaya.

RKE dianggap sebagai istilah masa depan yang dapat mewakili system informasi dengan visi yang komprehensif yang akan menunjang semua jenis pemberi pelayanan dalam semua bentuk pelayanan, termasuk bagi individu yang akan menggunakan rekamanan data/ informasi kesehatan pribadi. Berbagai fungsi RKE dimulai dari bentuk sederhana hingga canggih, antara lain :

a.    Sistem dokumentasi – pencitraan (scanning, imaging)

b.    Komunikasi perintah atau mengambil hasil (OC/CR- order communication)

c.    System pesan klinis (clinical messaging system)

d.    Rekaman pelayanan pasien

e.    Komputerisasi data entri untuk dokter atau pemberi pelayanan

f.     Portal pemberi pelayanan (iprovider) pasien

g.    Rekam kesehatan pribadi

h.    Rekam kesehatan masyarakat.

PERSYARATAN PENYIMPANAN INFORMASI REKAM MEDIS

Fungsi utama rekam kesehatan sebagai penyimpan data dan informasi pelayanan kesehatan pasien.

Menurut Insitute of Medicine (IOM, 1997) ada 6 unsur yang berkaitan dengan penyimpanan yaitu :

1. Mudah di akses

Sistem perolehan data tersedia setiap waktu selama 24 jam dan hanya dapat dibuka oleh pihak yang berwenang.

2. Berkualitas

Informasi yang berkualitas menjadi prasyarat penting dalam menyimpang data rekam medis.

4 hal yang perlu diperhatikan dalam menjaga kualitas data adalah :

a.  Aplikasi data : tujuan pengumpulan data

b.  Pengumpulan data : proses data terakumulasi

c. Rumah data : proses dan system yang digunakan untuk mengarsipkan dan menyimpan data

d. Analisa data : proses menterjemahkan data menjadi informasi sesuai aplikasi perangkat lunak yang digunakan.

3. Menjaga mutu keamanan (security)

Secara keseluruhan keamanan (security), privasi (privacy), kerahasiaan (confidentiality) dan keselamatan (safety) adalah perangkat yang membentengi data/ informasi dalam rekam kesehatan :

a.    keamanan (security)

adalah perlindungan terhadap privasi seseorang akan kerahasiaan rekam kesehatan.

b.    privasi (privacy)

hak seseorang untuk mengontrol akses informasi atas rekam kesehatan pribadinya

c.    kerahasiaan (confidentiality)

proteksi terhadap rekam kesehatan dan informasi lain pasien dengan cara menjaga informasi pribadi pasien dan pelayanannya.

d.    keselamatan (safety)

4. Fleksibilitas
5. Dapat dihubungkan dengan berbagai sumber (connectivity)
6. Efisien

 Perihal akses, fleksibilitas, terhubung dengan berbagai sumber dan efisiensi perlu diperhatikan agar rekam kesehatan sesuai dengan tujuan.

FORMAT REKAM KESEHATAN (RKS/SUMBER, RKM/MASALAH, RKI/INTEGRASI)

Rekam kesehatan dapat berbentuk (format ) kertas maupun dikelola secara elektronis.

Rekam kesehatan dengan format kertas terdiri atas tiga variasi yaitu :

1.    Format rekam kesehatan berdasarkan sumber (RKS) (source-oriented health record)

Banyak digunakan pada rumah sakit kasus pelayanan akut

Format RKS paling popular digunakan di rumah sakit

Sesuai dengan konsep “sumbernya” maka lembaran yang datang ke unit kerja MIK dicermati asal-usul sumbernya dan di kelompokkan dalam kesatuannya.

Kesulitan : pembaca yang berwenang harus mencari tanggal yang sama dari setiap klinik untuk memperoleh gambaran lengkap tentang kondisi pasien.

2.    Format rekam kesehatan berdasarkan masalah (RKM) (problem-oriented health record)

Memberikan keleluasaan kepada dokter untuk menentukan setiap problem klinis pasien

Informasi masalah di tata dalam empat komponen :

a.     Daftar masalah pasien (problem list)

Keberadaan daftar masalah memudahkan para pemberi pelayanan kesehatan dalam mencari informasi tentang masalah pasien dan gambaran kesehatannya.

Setiap masalah kesehatan pasien diberi nomor kode khusus dan setiap laporan dan informasi klinis yang berkaitan dengan masalah akan ditempatkan pada nomor masalah yang sama. Informasi dalam daftar masalah menggambarkan masa lalu, sekarang, kondisi social, psikologi, masalah medis.

b.   Komponen kedua berupa seperangkat data pasien sebagai basis (pangkalan) data yang meliputi riwayat penyakit terdahulu dan sekarang, adanya pemeriksaan fisik dan hsil temuan laboratorium.

c.  Komponen ketiga adalah rencana awal suatu pelayanan (initial care plan) yang meliputi berbagai uji, tindakan atau prosedur pemeriksaan dan pengobatan lainnya.

Rencana awal meliputi tiga unsure yaitu :

1)    Diagnostic (Dx) yang berisi rencana mengumpulkan lebih banyak informasi.

2)    Terapeutik (Rx) yang berisi rencana pengobatan

3)   Edukasi kepada pasien yang berisi rencana untuk membantu pasien tentang apa yang harus di lakukannya.

d. Komponen keempat tentang catatan perkembangan (progress note) yang menjelaskan tiga hal yaitu :

1)    Apa yang telah terjadi dengan pasien

2)    Apa yang direncanakan untuk pasien

3)    Bagaimana pasien bereaksi terhadap terapi.

Dalam metode penulisan secara sistematis yang dikenal dengan sebutan SOAP

-  Subjektif : mencatat sesuai dengan pernyataan pasien dan gejala

-  Objektif : temuan dicatat secara objektif seperti hasil laboratorium, hasil uji dan observasi serta temuan dari pemeriksaan fisik

-   Analisis : mengkaji dan menilai berdasarkan temuan dan observasi

- Perencanaan (Plan) : catatan harus menggambarkan tentang rencana pelayanan selanjutnya atau merevisi pelayanan yang telah diberikan

Kelemahan dalam RKM adalah penggunaan nomor masalah yang inkonsisten atau tidak ajeg pada pendokumentasian.

3.    Format rekam kesehatan yang integrasi (RKI) (integrated health record format)

Semua lembaran formulir ditata dalam urutan kronologis yang ketat dan formulir yang dihasilkan oleh berbagai unit kerja yang berbeda digabungkan.

Kegunaan bentuk RKI adalah memudahkan pemberi pelayanan kesehatan untuk mengikuti pemberi pelayanan dan pengobatan pasien.

Kelemahannya adalah sulit membandingkan informasi yang berhubungan

KONSEP PERLINDUNGAN INFORMASI KESEHATAN

Kerahasiaan rekam medis diatur dalam UU Praktik Kedokteran pasal 47 ayat (2) yang menyatakan bahwa “ rekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh dokter/ dokter gigi dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan”. Dalam pasal 11 Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1966 tentang wajib Simpan Rahasia kedokteran, selanjutnya pasal 1 PP yang sama menyatakan bahwa “ yang dimaksud dengan rahasia kedokteran adalah segala sesuatu yang diketahui oleh orang-orang dalam pasal 3 pada waktu atau selama melakukan pekerjaan dalam lapangan kedokteran.

Professional MIK adalah salah satu tenaga kesehatan yang mengemban wajib simpan rahasia kedokteran.

Selanjutnya UU Praktik Kedokteran memberikan peluang pengungkapan informasi kesehatan secara terbatas, yaitu dalam pasal 48 ayat (2) :

1. Untuk kepentingan kesehatan pasien
2. Untuk memenuhi permintaan aparatur penegak hokum dalam rangka penengakan hokum
3. Permintaan pasien sendiri
4. Berdasarkan ketentuan undang-undang

Sedangkan pasal 12 Permenkes 749a menyatakan bahwa :

1)    Pemaparan isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien.

2)  Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat memaparkan isi rekam medis tanpa seijin pasien berdasarkan peraturan perundang-undangan.

Dengan melihat hal diatas dan mengingat kode etik rumah sakit adalah menjadi tanggungjawab sarana pelayanan kesehatan untuk menyediakan tempat yang cukup dan memadai bagi penyimpanan dokumen rekam medis agar aspek privasi, kerahasiaan dan keamanan dokumen dapat terjamin.

ISI DAN STRUKTUR REKAM MEDIS (ADMINISTRATIF, KLINIS)

Isi Rekam Medis merupakan catatan keadaan tubuh dan kesehatan, termasuk data tentang identitas dan data medis seorang pasien. Secara umum isi Rekam Medis dapat dibagi dalam dua kelompok data yaitu:

1. Data medis atau data klinis:

Yang termasuk data medis adalah segala data tentang riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik, diagnosis, pengobatan serta hasilnya, laporan dokter, perawat, hasil pemeriksaan laboratorium, rontgen dsb. Data-data ini merupakan data yang bersifat rahasia (confidential) sehingga tidak dapat dibuka kepada pihak ketiga tanpa izin dari pasien yang bersangkutan kecuali jika ada alasan lain berdasarkan peraturan atau perundang-undangan yang memaksa dibukanya informasi tersebut.

Data/ informasi klinis yang terakumulasi dalam rekam kesehatan merupan basis data (data base) yang dibedakan dalam jenis data yang diinginkan dan fungsi kegunaannya sehingga menghasilkan beragam data/ informasi

2. Data administratif:

Data administrative mencakup data demografi, keuangan (financial) disamping tentang informasi lain yang berhubungan dengan pasien, seperti data yang terdapat pada beragam izin (consent), pada lembar hak kuasa (otorisasi) untuk kepentingan pelayanan kesehatan dan dalam penanganan informasi konfidensial pasien.

Isi data demografi bersifat permanen (kekal) dan setidaknya mencakup informasi tentang :

-        Nama lengkap

-        Nomor rekam kesehatan pasien dan nomor identitas lain (asuransi)

-        Alamat lengkap pasien

-        Tanggal lahir pasien dan kota tempat kelahiran

-        Jenis kelamin

-        Status pernikahan

-        Nama dan alamat keluarga terdekat yang sewaktu-waktu dapat dihubungi

-        Tanggal dan waktu terdaftar di tempat penerimaan pasien

-        Nama rumah sakit.

DASAR HUKUM REKAM MEDIS DAN PERATURAN TERKAIT

Pemerintah RI telah mengeluarkan beberapa keputusan/ peraturan yang terkait dengan rekam medis:

      2 Desember 1989 : SK Menkes RI No. 749a/SK/Menkes/XII/89 tentang Rekam Medis Di Rumah Sakit dan direvisi pada tanggal 12 maret 2008 dengan Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 269/Menkes/PER/III2008.

      Keduanya menjadi payung bagi pengelolaan rekam medis di Indonesia.

Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 269/Menkes/PER/III2008.

Bab I          : Ketentuan Umum

Bab II         : Jenis dan Isi Rekam Medis

Psl 2 : RM harus dibuat tertulis, lengkap, jelas pada kertas atau elektronik (aturan  secra RKE ada peraturan tersendiri – blum jadi)

Psl 3 : Isi RM rawat jalan

Isi RM rawat inap dan 1 hari

Isi RM rawat gawat darurat

Isi RM bencana

Isi RM untuk pelayanan dokter, dokter gigi dan spesialis

Pelayanan medis di ambulan/ pengobatan masal sama seperti UGD dan disimpan di pelayanan kesehatan yang merawat.

Psl 4 : Ringkasan Riwayat Pulang dibuat oleh dokter, dokter gigi

Isinya : identitas, diagnosis + indikasi, ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir, pengobatan dan tindak lanjut, nama, tanda tangan dokter/ dokter gigi

Bab III        : Tata cara Penyelenggaraan

                   6 hal :

-       Wajib membuat RM

-       Segera, lengkap

-       Pencatatan dan pendokumentasian semua pelayanan pasien

-       Nama, waktu, tanda tangan

-       Pembetulan

-       Coret, data lama utuh, paraf korektor

Dokter/ dokter gigi bertanggungjawab atas catatan pada RM

Sarana pelayanan kesehatan wajib menyediakan fasilitas untuk RM

Bab IV       : Penyimpanan, Pemusnahan dan Kerahasian

Psl 8      : 5 th, 10 th , penyimpan oleh petugas tertentu

Psl 9      : non RS 2 th waktu dilampaui musnahkan

Psl 10    : informasi jaga kerahasiaan, dapat dibuka untuk hal tertentu, permintaan tertulis

Psl 11    : Isi RM dibuka oleh dokter/gigi dengan izin pasien berdasarkan     perundang-undangan, pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat paparkan isi RM tertulis/langsung sesuai undang-undang tanpa ijin pasien

Bab V        : Kepemilikan, Pemanfaatan dan Tanggungjawab

Psl 12    : (1). RM milik sarana pelayanan kesehatan (2). Isi  milik pasien (3) dalam bentuk ringkasan (4). Isi ringkasan dapat diberikan, dicatat, copy pasien/ kuasa/ persetujuan tertulis pasien/ keluarga.

Psl 13    : pemanfaatan

Psl 14    : pimpinan sarana pelayanan kesehatan bertanggungjawab jika hilang, rusak, pemalsuan dan/atau penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak terhadap RM

Bab VI       : Pengorganisasian

Psl 15    : sesuai organisasi dan tata kerja sarana pelayanan kesehatan.

Bab VII      : Pembinaan dan Pengawasan

Psl 16       : kadinkes prop, kab/ kota membina meningkatkan mutu pelayanan kesehatan

Psl 17       : pembinaan , pengawasan (a) teguran, (b) teguran lisan sd (c) pencabutan ijin

Bab VIII     : Ketentuan Peralihan

Psl 18       : dokter/ dokter gigi dan sarana pelayanan kesehatan harus menyesuaikan paling lambat 1 tahun terhitung tanggal ditetapkan

Bab IX       : Ketentuan penutup

Psl 19       : permenkes 749a dicabut

Psl 20       : permenkes 269 ditetapkan tanggal 12 maret 2008

 6 Desember 2002 : SK Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara no.135/Kep/Menpan/12/2002 tentang Jabatan Fungsional Perekam Medis Dan Angka Kreditnya. à bagi pegawai negeri sipil

      Dikeluarkannya Undang-Undang Praktik Kedokteran no. 29 tahun 2004 à arti penting, peran perekam kesehatan serta eksistensinya terutama: dibidang kesehatan, hukum, pendidikan .. smkin diperhatikan oleh masyarakat maupun oleh berbagai pihak yang membutuhkan.

Banyak hal2 yang tersirat didalam undang2 tersebut yang berkaitan dengan rekam medis (lihat Bagian II Bab 9).

          i.    Pasal 46 : kewajiban dokter membuat rekam medis

         ii.    Pasal 47 : kepemilikan dokumen rekam medis dan isi dokumennya

        iii.    Pasal 48 : persyaratan membuka rekam medis kedokteran

       iv.    Pasal 49 : audit medis menggunakan rekam medis

        v.    Pasal 50 : standar profesi terkait dengan bukti rekam medis

  vi.    Pasal51 : kewajiban dokter dan dokter gigi untuk merahasiakan segala sesuatu tentang pasien.

      vii.    Pasal 52 : hak pasien mendapatkan isi rekam medis

     viii.    Pasal 79 : sanksi pidana bila dokter dan dokter gigi tidak membuat rekam medis.

      Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 496/ MENKES/SK/IV/2005 tentang Pedoman Audit Medis di RS

      27 maret 2007 : Kepmenkes no.377/Menkes/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Perekam Medis Dan Informasi Kesehatan.

      25 maret 2008 : UU Informasi Transaksi Elektronik 11/2008

DASAR HUKUM PENYELENGGARAAN RM DI INDONESIA

•          SK Menkes No. 034/Birhup/1972 tentang Perencanaan dan Pemeliharaan Rumah Sakit

–        Setiap rumah sakit diwajibkan :

•          mempunyai dan merawat statistik yang up-to-date (terkini) dan

•          membina medical record yang berdasarkan ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan

•          PP No. 10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran

•          Permenkes No 749a tahun1989 tentang Rekam Medis/Medical Records

•          SK Dirjen Yanmed No. 78 tahun 1991  tentang penyelenggaraan rekam medik

•          Permenkes No 585 tahun 1989 tentang Persetujuan Tindakan Medik

•     SE Dirjen Yanmed No: HK.00.06.1.5.01160 tentang Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir Rekam Medis Dasar dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis

•          UU 23/1992 tentang Kesehatan Pasal 53

– Tenaga kesehatan berhak memperoleh perlindungan hukum dalam melaksanakan tugas sesuai dengan profesinya.

–    Tenaga kesehatan dalam melakukan tugasnya berkewajiban untuk mematuhi standar profesi dan menghormati hak pasien.

–   Tenaga kesehatan, untuk kepentingan pembuktian, dapat dilakukan tindakan medis terhadap seseorang dengan memperhatikan kesehatan dan keselamatan yang bersangkutan.

–  Ketentuan mengenai standar profesi dan hak-hak pasien sebagaimana dimaksud dalam Ayat (2) ditetapkan dengan Peraturan Pemerintah.

PERKEMBANGAN HUKUM BARU

• UU Kesehatan No. 36/ 2009
• UU RS No. 44/2009
• UU No. 42/ 2009 tentang Perkembangan Kependudukan dan Pembangunan Kelurga
• UU 14/ 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik